Il est le référent et le coordinateur du parcours global durant toute la durée de l’accompagnement au sein du SAMSAH. C’est l’interlocuteur privilégié et ressource de la personne accompagnée et de son entourage personnel et professionnel, et ce dès les premiers contacts avec le service.
Le référent coordonne l’accompagnement de la personne accueillie dans la mise en œuvre de son projet d’accompagnement personnalisé à partir de son environnement de vie, en se rendant au domicile de la personne.
Missions:
A partir du Projet d’Accompagnement Personnalisé défini avec la personne accompagnée et son entourage, elles se mettent en œuvre dans un accompagnement de proximité.
Diagnostic de la situation et des demandes de la personne
- Accueillir la personne et se mettre en lien avec les partenaires existants et l’entourage, le cas échéant.
- Evaluer la situation à partir d'une analyse approfondie des besoins, des ressources existantes et des souhaits de la personne et de son entourage.
- Evaluer et mettre en œuvre la continuité du parcours d’inclusion.
- Observer et analyser la situation de santé physique et psychique et les conséquences dans le quotidien de vie.
- Identifier les capacités et potentialités de la personne accompagnée en termes de prise en compte de son programme de soins.
Élaboration du projet d’accompagnement
- Concevoir un accompagnement personnalisé, dynamique et coordonné, à partir du recueil de besoins de la personne et de la compréhension en situation écologique.
- S’appuyer sur les capacités, les potentialités et les centres d’intérêts des personnes.
- Favoriser l’autonomie des personnes dans la réalisation de l’accompagnement proposé, en privilégiant leur environnement naturel.
- Identifier les risques et assurer le confort et la sécurité des personnes dans une continuité à visée préventive.
- Privilégier les accompagnements individuels et/ou de groupe.
Suivi et accompagnement de la personne
- Soutenir la personne dans son environnement, à partir de la vie quotidienne et du domicile.
- Coordonner le projet de soin si nécessaire, en lien avec le médecin du SAMSAH et s’appuyer sur le réseau soignant de la personne : médecin traitant, spécialistes, infirmiers libéraux, etc.
- Veiller à la continuité des soins en soutenant leur mise en œuvre dans le quotidien de vie.
- Proposer d’accompagner vers des lieux ressources favorisant des actions d’éducation à la santé.
- Soutenir la gestion du quotidien : hygiène, traitement, alimentation, sommeil, etc., en lien avec l’équipe SAMSAH.
- Favoriser l’accès à la pratique d’une activité physique.
- Repérer et/ou accompagner la mise en œuvre concrète des solutions d’adaptation.
- Solliciter la participation de la personne accompagnée et de son entourage.
- Accompagner le pouvoir d’agir et la participation citoyenne des personnes dans les processus décisionnels qui les concernent.
- Informer, conseiller la personne et son entourage.
- Favoriser l’inscription citoyenne et l’accès aux droits, en développant un réseau stable et constitué de liens durables.
Travail en équipe
- Participer à l’évaluation et l’élaboration collectives, en équipe pluridisciplinaire, des moyens à mettre en œuvre pour la réalisation du projet d’accompagnement personnalisé.
- Conduire le travail de liaison utile en fonction des observations réalisées : restitutions à l’équipe et aux partenaires concernés.
- Transmettre les informations écrites et orales pour assurer la traçabilité et le suivi de l’accompagnement.
- Développer et entretenir un réseau de partenaires.
- Informer, conseiller voire sensibiliser, dans le domaine du handicap, la personne, son entourage, d’autres professionnels ou des populations ciblés.
- Accueillir et encadrer les stagiaires en formation.
- Participer activement à la vie institutionnelle et à l’élaboration /évaluation du projet de service.
Gestion administrative
- Tenir à jour le dossier unique de la personne.
- Enregistrer les données liées à l’activité.
- Rédiger des documents de préconisations, les synthèses d’accompagnement le Projet d’Accompagnement Personnalisé.
