Sous la responsabilité du cadre infirmier Pôle domicile et en collaboration avec les médecins néphrologues responsables du suivi médical des patients, l’infirmier référent domicile coordonne et réalise les différentes étapes de la prise en soin des patients du domicile : Hemodialyse, dialyse péritonéale, unité fonctionnelle d’entrainement, traitements conservateurs. D’autre part, l’infirmier référent domicile participe aux prises en charge de proximité dans le cadre des parcours Amont de la Maladie rénale Chronique.

Les missions 
Patients du domicile en dialyse

En vue de la dialyse à domicile du patient, selon l’organisation du centre prescripteur, l’infirmier référent assure :
- L’accompagnement des équipes d’information pré-dialyse du centre prescripteur
- La visite de pré dialyse à domicile
- La participation à l’organisation de l’entrainement du patient à la technique de dialyse
- L’accompagnement de la formation à la technique des Infirmiers libéraux intervenant au domicile ou des aidants
- La participation à la formation des infirmiers assurant le repli des patients : gestes techniques, utilisation des matériels, règles d’hygiène (en cas d’hospitalisation)
- L’installation du patient à domicile
- La coordination avec les différents intervenants (service administratif, pharmacie, logistique et technique)
- La coordination de la prise en charge globale pluridisciplinaire (diététique, assistant de service sociale, psychologue, SSIAD, HAD, fins de vie…)
- La visite de suivi au domicile

De plus, dans le cadre de l’entrainement du patient en unité fonctionnelle, l’infirmier référent assure
- La planification des rendez-vous des patients (consultations infirmiers, médicale et teste de dialyse)
- Le suivi du patient en consultation
- La réalisation de la formation du patient à la technique de dialyse
- La réalisation de l’éducation thérapeutique
- Le suivi et l’évaluation de l’apprentissage du patient
- La gestion du stock des dispositifs médicaux de l’unité (commande, inventaire, rotation …)

Patients du domicile en traitement conservateur

Selon l’organisation du centre prescripteur, l’infirmier référent assure :
- L’éducation thérapeutique du patient
- L’accompagnement et le suivi à domicile
- La coordination de la prise en charge globale pluridisciplinaire (diététique, assistant de service sociale, psychologue, SSIAD, HAD, fins de vie…)

Parcours Amont de la Maladie rénale Chronique 
- Consultations paramédicales et coordination lors des prises en charge de proximité (domicile et consultations) pour les parcours Stade 4 et 5 Au Global
L’ensemble des interventions font l’objet de traçabilité dans le dossier du patient et de transmissions internes, au Néphrologue prescripteur et aux professionnels de ville le cas échéant.

De plus, sa fonction s’inscrit dans une démarche Qualité et communication via :
- La participation en collaboration avec les centres prescripteurs à l’élaboration de procédures et de protocoles de soins et de surveillance selon les recommandations médicales
- La participation aux développement des projets du service et institutionnels.
- La participation à la circulation de l’information interne et externe
- La remontée des demandes, besoins et attentes, des patients et de l’ensemble des professionnels
- La participation à la démarche Qualité, sécurité des soins et gestion des risques

Santélys est une association reconnue d'utilité publique spécialisée dans la santé à domicile et la formation, intervenant dans la région des Hauts-de-France.

Les équipes pluridisciplinaires et l'interactivité entre toutes les activités de Santélys permettent la prise en charge globale, technique, paramédicale, diététique, psychologique, sociale et administrative des patients.